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张文宏:一定要抓住黄金72小时并采取救治四步法

2023-01-21 03:50:33

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张文宏(国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任)

60s要点速读:

1.至于在社区卫生服务中心的具体诊疗服务,在我们一定要抓住治疗的黄金72小时,并采取“救治四步法”。已有无数事实证明,许多死亡往往是早期72小时内延误治疗时机的结果,而“四步抢救法”指的是一般对症治疗、氧疗和呼吸支持、口服小分子抗病毒药物和糖皮质激素应用等临床治疗的四个要点。

2.最终,肺炎的将逐渐转为局部流行阶段,国家正式启动肺炎感染“B and B级管理”实际上是对肺炎逐渐下降的准确预测,是在积极为未来做出合理安排。

3.事实上,每一种传染病都会有一个从大爆发逐步转向地方性流行的过程,这也是人类与自然界之间关系的再平衡,的这种再平衡主要以总发病率进入相对稳定和相对较低的水平为标志。

正文:

众所周知,国家卫健委发布《关于印发对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案的通知》,决定从2023年1月8日起对新型冠状病毒感染实施“B and B类管理”。

然而,在2022年,尽管奥米克隆家族的传染性越来越强,但其致病性和致死率与早期菌株相比已明显下降。高峰过后,该病造成的死亡率逐渐达到较低水平。目前高峰过后,肺炎的感染会逐渐进入一个相对较低的级别,或者说局部的状态,所以从“乙类甲管”降级为“乙类管”是很自然的。

01、从大爆发到地方性流行,这是人与自然之间必然的再平衡过程

事实上,每一种传染病都会逐渐从大爆发转为局部流行,这也是人类与自然、这种再平衡主要就是以整体发病率进入一个相对稳定且比较低值的水平为标志。关系的再平衡

例如,1918年的西班牙流感也是一种与肺炎非常相似的急性传染病,它在当时引起了,造成了大约5000-1000万人死亡。然而,在造成两波全球大流行后,流感病毒开始逐渐转入局部流行阶段。在这个过程中,流感病毒虽然还在变异,一方面是抗原漂移的小变异,一方面是基因重组的大变异,造成了我们常见的季节性流行和地方性流行现象,但是对整个人类社会的危害已经变得很低了。

作为世界上最后一个放开防疫政策的国家,目前正经历肺炎开放后的第一波。与其他国家相比,我们实现了防控时间节点的整体延迟,避开了强毒株的流行期,大大减少了不必要的人员伤亡;目前,有机会借鉴其他国家从到地方病流行的经验,从而做出更加正确合理的防疫安排。

最终,的肺炎肯定会逐渐转为局部阶段,而国家正式启动肺炎感染的“B and B级管理”,其实也是对肺炎率逐渐下降的准确预测,是在积极为未来做合理安排。

02、着眼为人群服务,医疗管理机制升级和医疗资源重新分配至关重要

那么面对防控新常态,我们的医生能做些什么呢?在这里,我感觉首先有必要了解医院内最常见的做法,那就是现在大家都讲“为病人服务”,但很少有人去提“为人群服务”的概念。很多医生总是过于关注某一个具体的患者或者某一个病情,很少想到自己需要时不时抬头看看天,对整个患者群体进行更深入的观察和思考。

事实上,“服务人群”并不是一个新概念。早在1931年,著名医学博士严复庆教授在《现代医学教育的趋势》演讲时就提出了“为群众服务”的思想,后来又邀请著名爱国人士黄炎培将“为群众服务”的字样写进了上海医学院的校歌。

“你在乎生命的意义吗?服务大众。服务价值关心什么?为群众消除痛苦。”作为伟大的公共卫生专家和医学教育家,严复清教授一生致力于的医学教育和公共卫生事业,为的医学发展做出了不可磨灭的贡献。而他的“为人群服务”的医学理念,在今天对我们仍然有着深刻的启示。在肺炎感染转入乙类管理的当下,随着越来越多的人被感染,我们医生的服务理念也必须与时俱进,从关注特定个体,到提高全民的诊疗和防护水平。

如果总是等着患者自己找出路,去最好的医院,请最好的医生进行个体化治疗,那么医疗资源跑的问题可能永远解决不了。面对新常态下的肺炎,真正的解决办法是以服务人群为中心,升级整个医疗管理机制和重新分配医疗资源,尽可能为不同的患者提供及时有效的治疗能力,真正把整体死亡率控制在很低的水平。

在全面推行“乙类、乙类管理”政策的过程中,当然难以避免大量人群的感染。我们需要迅速扩充大量医疗资源,推动防治力量发展,才能真正打赢这场战役。提前制定相应的治疗方案,将重疾的诊治前移,是一种切实有效的新型医疗管理措施。

如果能扩大基础医疗资源,比如社区卫生服务中心,提前下沉优质医疗力量,在社区迅速建立起一整套诊疗体系,让每个人在家都能得到及时的医疗帮助,那么二、三级医院的医疗资源压力自然会大大缓解,为救治更多的危重病人赢得宝贵的时间和空间。这也正是上海市近期委派132名专家分成16个区的专家组,下沉到基层一线指导诊疗工作的原因。

03、黄金72小时+救治四步法,基层医疗管理的日臻完善让社会充满希望

我们一定要抓住治疗的黄金72小时,并采取“救治四步法”。社区卫生服务中心的具体诊疗服务中

之所以要抓住72小时这个黄金时间,是因为无数事实证明,很多死亡往往是前期72小时内延误治疗时机的结果。我们知道很多老年人感染后会很容易发生肺炎,而肺炎大多会导致患者出现不同程度的缺氧,缺氧还会引起多器官衰竭,进而演变成危重病。只有尽可能让患者在早期得到及时有效的规范化治疗,才能很好地避免不可逆的重症和危重症。

“四步疗法”是指一般对症治疗、氧疗和呼吸支持、口服小剂量抗病毒药物、糖皮质激素应用等四个临床治疗要点。

在肺炎感染早期,我们一般只需要及时给予解热镇痛药物进行对症治疗,在密切监测患者生命体征的同时,注意均衡营养摄入和电解质平衡;对于呼吸困难、血氧饱和度低于93%的患者,必须积极采取氧疗措施,并实时评估氧疗效果,避免长时间缺氧造成各器官功能损害;对于高危因素严重、发病5天内的患者,可在医生指导下及时服用抗病毒药物,阻断病情进一步恶化的风险;对于病情迅速进展为重症和危重型的患者,早期应用小剂量糖皮质激素非常关键。

如果我们的社区医院或诊所能够采取上述措施,部门能够向基层医疗卫生机构提供足够的医疗资源支持和技术力量匹配,那么我们一定会赢得这场与肺炎的大规模遭遇战。

此前,上海市新型冠状病毒疾病临床治疗专家组与国家传染病中心合作,以国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》为基础,重新编制并发布了《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》。从某种程度上来说,这样的诊疗方案对于老龄化社会中各种慢性病的管理和其他乙类传染病的防治也具有重要的参考意义。

事实证明,任何疾病的早期干预都离不开一个强大的基层医疗卫生机构的建立和完善,而如果我们能以此为契机,在后时代逐步建立起一套完善的应对策略和诊疗流程,随着医疗资源、科技资源和社区管理经验的日益丰富,我们整个社会肯定会变得越来越有希望。

(整理自张文泓2023年1月8日在“展望未来——2023复旦大学管理学院新年论坛”上的演讲,未经本人认可。)

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